Shriners Hospital for Children
Acute burn care and reconstructive surgery
I oktober 2010 tilbragte jeg 4 uger på Shriners Hospital for Children (SHC) i Galveston, Texas, som et klinisk ophold. På SHC behandler de børn under 18 år med akutte brandskader, rekonstruktioner efter brandskader, samt rehabilitering.I 1947 eksploderede et ammoniakdepot i Texas City. I alt 653 døde og der var flere tusinde tilskadekomne og forbrændte. De tilskadekomne blev alle bragt ind til University of Texas Medical Branch (UTMB) i Galveston. På akutafdelingen var der ansat en læge, Dr. Truman Blocker, der på baggrund af denne erfaring, efterfølgende oprettede UTMB Blocker Burn Unit. Denne brandsårsafdeling var en af de største brandsårscentre i USA igennem mange år. Derfor var det naturligt da non-profit organisationen Shriners besluttede, at åbne en børnebrandsårsafdeling i Galveston i 1966.
Shriners Hospital i Galveston er i dag et af verdens travleste brandsårscentre, med årligt 300–500 akutte forbrændinger på mere end 20% TBSA (Total Body Surface Area) og ca. 350–600 indlagte til rekonstruktioner efter brandskader. Herudover er der et stort antal patienter i rehabilitering samt ambulante patienter. SHC er fysisk forbundet med UTMB Blocker Burn Unit og behandlingen af de voksne brandsårspatienter varetages også af personalet fra Shriners. På SHC er der 17 research/clinical fellows ansat og derudover 62 professionelle ansatte (Senior læger, uddannelseslæger etc). Der er endvidere 15 intensiv sengepladser og 15 sengepladser til rekonstruktionskirurgi, samt et stort fysioterapeutisk træningscenter. I de omkringliggende bygninger er der 70 lejligheder til ambulante patienter og patienter i rehabiliteringsfasen.
Shriners organisationen er meget forskningsorienteret og inden for de sidste 10 år er der udkommet 651 artikler og 14 bøger fra Galveston. Der er derfor en hel afdeling, som kun beskæftiger sig med forskning, hvor personalet er ansat til at hjælpe lægerne med alt praktisk forskningsarbejde.
Patienterne kommer fra Central- og Sydamerika, men hovedsageligt fra Mexico, hvor 95 % af de indlagte patienter kommer fra. I Mexico behandles brandsårsskader < 20 % TBSA lokalt, mens patienter med TBSA >20% overflyttes til Galveston til behandling. Årsagen til den store andel af mexicanske patienter er, at der er en fond i Mexico, som betaler for behandlingen.Skadesmekanismerne er de samme som i Danmark, dvs. flammeforbrænding, skoldning, ætsninger og elektriske skader. Kriterierne for overflyttelse til en brandsårsafdeling er legeledes som i Danmark, dvs. hvis patienten kræver væskebehandling (10-15% TBSA), har brandsår i ansigtet eller genitialier, og såfremt der er risiko for inhalationsforbrændinger.
Endvidere bliver få patienter indlagt efter mishandling. Der er dog betydeligt flere skader af denne art i USA, i forhold til Danmark. Der er blandt andet en udbredt metode, som kaldes ”Dippers”, hvor patienterne i en form for afstraffelse sænkes ned i et kar med varmt vand, hvorved de pådrager sig symmetriske forbrændinger på underekstremiteterne.
Mine primære mål for opholdet var at følge den akutte behandling af brandsår, samt at få et indblik i hvordan de foretager rekonstruktioner på patienterne efter svære brandsårsskader.
En typisk dag på Shriners starter kl. 7 om morgenen med stuegang. Uddannelseslægerne og de studerende møder et par timer før (!) for at forberede præsentation af 1–2 patienter. Alle patienter gennemgås ”bedside” af læger og andet personale fra alle relevante specialer, dvs. plastikkirurger, ortopædkirurger, intensivlæger, mikrobiologer, radiologer, fysioterapeuter, diætister, ergoterapeuter, bandagister etc. Herefter er der akut nekrektomi af patienter, som er kommet aftenen før eller i løbet af natten.
Udover et akut operationsleje kører der 1-2 rekonstruktionslejer, hvor der udføres 5–10 rekonstruktioner dagligt. I forhold til Danmark hvor vi rekonstruerer 1-2 patienter om ugen. Ambulatorierne er åbne om eftermiddagen til kl. 15 og her efter afvikles der forskningsaktivitet og møder. En typisk dag slutter omkring kl. 16- 18 for en senior læge, mens uddannelseslæger typisk arbejder til kl. 18 – 20.
Den akutte behandling af brandsår består af Advanced Burn Life Support,(Det er en speciale grad inden for ATLS) afkølning med vand, væsketerapibehandling samt tidlig nekrektomi inden for 48 timer efter skaden, til forskel for i Danmark hvor behandlingen er konservativ og nekrektomi foretages efter 2 uger.
Den akutte behandling og nekrektomi varetages af læger, der både er specialister inden for almen kirurgi og intensiv medicin. Alle patienter bliver sat i bredspektret antibiotikabehandling umiddelbart efter skaden.
Indikationerne for væsketerapi er ligesom i Danmark > 10% TBSA hos børn eller > 15 % TBSA forbrændt hos voksne. Formlerne de bruger er dog en modificeret Parkland formel ( 2 ml. – i stedet for 4 ml. * vægt * % TBSA) hos voksne, mens de hos børn mener, at det er mere korrekt med deres egen Galveston formel, som er baseret på overfladearealet af patienten ( 5000 ml/m2 TBSA forbrændt + 2000 ml/m2 + 12.5 gram albumin).
Generelt mener lægerne, at der er enorm stor forskel på hvor meget væske den enkelte patient har behov for og at den individuelle forskel er meget stor.
På SHC anvendes et closed loop system, som måler på flere forskellige fysiologiske parametre, brandsårsstørrelse samt urin output. En computer integrerer informationerne og doserer herefter automatisk væskemængden.
Ved den tidlige nekrektomi, senest 48 timer efter skaden er sket, foretages tangentiel excision, og alle huddefekter lukkes. Subdermale forbrændinger bliver lukket med autograft (delhudstransplantat) om muligt. De dermale forbrændinger, bliver lukket med kadaverhud, syntetiske membraner (BioBraneâ) eller xenograft (grisehud). På ugedagen efter den primære nekrektomi skiftes patienten på operationsstuen igen. Autograft der ikke er slået an, retransplanteres.
Patienterne indgår i et intensivt genoptræningsprogram som starter 3 dage postoperativt. Når patienterne er helet, og der ikke er andre komplikationer bliver de udskrevet til ambulant behandling. Patienterne og deres familier bor i en lejlighed knyttet til hospitalet og fortsætter intensiv fysioterapi og rehabilitering.
Ca. 4–6 gange årligt tager et hold plastikkirurger og brandsårslæger til ambulante klinikker i forskellige dele af Mexico, dels for at lave små ambulante rekonstruktioner, og dels for at opskrive patienter, der behøver større rekonstruktioner, som skal foretages i Galveston.
Når patienterne er påbegyndt det rekonstruktive forløb bliver de behandlet af 2 plastikkirurger. Der kører dagligt 2 operationslejer, der foretager 6-10 rekonstruktioner dagligt.
Der er et enormt antal patienter, der har behov for rekonstruktion i efterforløbet, og derfor må deres plastikkirurger arbejde efter motto´et ”keep it simple” og tænke cost benefit. De typer operationer de foretager er :
- – almindelige z-plastikker
- – ¾ plastikker
- – fasciocutane lapper som feks. supraclavicular/parascapulær lapper
- – expandere
- – Integra
- – øre- og næserekonstruktioner.
Desuden foretager de, hvad de kalder poor-man´s microsurgery, ( f.eks abdominal lap).
Hospitalet er, som nævnt, meget forskningsorienteret og de har gode ressourcer til forskning. De arbejder i øjeblikket med bla: lipoinjektion, kunstige hudprodukter og stamcelleforskning. De har netop udviklet et apparat til tidlig sepsis registrering (early sepsis detection), som der endnu ikke er patent på, så nærmere detaljer har jeg desværre ikke kunnet få.
Generelt har jeg fået meget fagligt ud af mit ophold, specielt inden for den akutte behandling af brandsår, hvor hovedsageligt tidlig nekrektomi og væsketerapi adskiller sig fra dansk praksis. Endvidere har jeg set hvor stor positiv effekt intensiv fysioterapi og rehabilitering kan have på brandsårspatienter.
På grund af lovgivningen i USA måtte jeg (desværre) kun observere, men jeg har alligevel lært nogle specielle teknikker inden for den almene rekonstruktion. Specielt inden for de lokale fasciocutane lapper til kontrakturer, samt mund og næse rekonstruktioner. Jeg ville gerne have set brugen af mikrokirurgi til rekonstruktioner, men det blev ikke udført, hovedsageligt fordi det var et cost-benefit spørgsmål. De havde alt for mange patienter til at kunne udføre mikrokirurgi til rekonstruktion. Jeg er dog blevet inviteret til Shriners i Cincinatti, hvor de bruger mikrokirurgi til rekonstruktioner af brandsårspatienter.
Jeg blev taget imod med åbne arme af personalet. De fandt bolig til mig og sørgede for at jeg kunne spise gratis på hospitalet. Endvidere blev jeg inviteret med til en del sociale arrangementer.
På baggrund af mit ophold har jeg fået interesse i deres måde at behandle akutte brandsår på, specielt den tidlige kirurgi og væskebehandlingen. Endvidere har jeg fået nogle gode venner og knyttet nogle gode forskningsforbindelser.
Jeg kan varmt anbefale andre med interesse for brandsårsbehandling, til at søge om et ophold på Shriners Hospital for Children i Galveston, Texas. Jeg hjælper gerne med skabe kontakt og etablere det praktiske.
Jakob Astrup, København – Rigshospitalet
Afdeling for Plastikkirurgi, Brystkirurgi og Brandsårsbehandling