Betragtninger fra 14 dages studieophold på Toronto General Hospital, plastikkirurgisk afdeling ved Peter c. Neligan.
Klinikken består af 3 overlæger: klinikchef Peter Neligan, Joan Lipa og Ralph Manktlow.
Hver 4 måned kommer der en ny resident dvs. en plastikkirurg under uddannelse, herudover er der løbende 2 fellows -plastikkirurgiske speciallæger i efter uddannelse- ansat 1 år af gangen og 2 stud med. 1 tidligt i studiet og en sent i studiet.
Uddannelses forløbet i Canada afviger betydeligt fra det danske. Canadierne går efter high school 3-4 år på universitet og tager en bachelor grad, herefter søger de optagelse på med. school som er et 4 årigt forløb. På med. school er de første 2 år overvejende teori, mens de sidste 2 år foregår i klinikken.Hen mod slutningen af studiet søger man et 5 årligt residency program.
I plastikkirurgi består programmet af 2 års bred uddannelse indeholdende: 3 mdr. intern medicin, 3 mdr. almen kirurgi, 3 mdr. på intensiv afdeling, 3 mdr. ortopædkirurgi, akut medicin, valgfrie perioder der kan være karkirurgi, dermatologi, øre-næse-hals eller kæbekirurgi (oral surgery) og 3 mdr. brandsår.Herefter 3 år med .6 mdr. børne plastikkirurgi, 6 mdr. kraniofaciel plastikkirurgi, 4 mdr. håndkirurgi, 6 mdr. brystkirurgi, 6 mdr. almen plastikkirurgi, 4 mdr. hovedhals plastikkirurgi og 4 mdr. kosmetisk kirurgi. Programmet afsluttes med en eksamen. Der er mulighed for imellem de to perioder at gå ud 2 år for at forske.
Klinikkens staff medlemmer er international kendt pga. Dr. Neligan og Dr. Lipas arbejder vedr. perforant lapper og Dr. Manktelows arbejder vedr. ansigts reanimation.Afdelingen deler sengeafsnit med bl.a. øre- næse- hals afdelingen og under mit ophold var der højst 6 plastikkirurgiske patienter indlagt af gangen.De daglige arbejds rutiner fordeles ud fra overlægernes programmer af den plastikkirurgiske resident. Residenten får hver fredag alle 3 overlægers ugeplan .Resident har første ret til at vælge operationer og skal så fordele fellows og stud. med.er således at alle overlæger har assistance henholdsvis på op. og i ambulatoriet .
Vanlig mødetid er 7.00 på sengeafsnittet hvor resident, fellows og stud. med.er går samlet stuegang uden ledsagelse af sygeplejeske. Det er recident der leder stuegangen og stud. med.en der noterer med håndskrift i journalen. Ved problemer orienteres den overlæge der har opereret patienten.
Vanlig arbejdstid er til ca.17.00.
Ambulatorierne starter kl.9.00, og der er således tid til at se de patienter der ligger på andre afdelinger som plastikkirurgerne har været involveret i. Plastikkirurgerne tilser patienter på Mount Sinai hospital – hvor de også udfører assistance operationen og på Princess Margeret Hospital.
Patienterne i ambulatoriet er overlægernes patienter, hvor de yngre læger hjælper med anamnese optagelse, behandlingsforslag og f.eks. suturfjernelse. Overlægerne ser herefter selv deres patienter sammen med de uddannelsessøgende ( således at der kan være op til 5 personer på stuen). Hvis der er aftalt mindre kirurgiske indgreb i la. kan overlægen uddelegere dette til en af de yngre kolleger.
På operations dage skal man efter stuegang være på det præoperative afsnit kl.8.00 for at tegne på patienten og følge denne til operationsstuen. Lægerne er tilstede under anæstesi indledningen og hjælper med lejringen. Herefter er det lægerne der joder af, 1 af-jodning. Afdækningen består inderst af stofstykker der stables på og herover papir afdækning. Alle kirurger bruger lupbriller fra operationsstart.
Jeg så under opholdet 4 frie mikrovaskulære lapper, 1 anterior lateral thigh lap, 1 SIEAP, 1 DIEAP og 1 latissimus dorsi myocutan lap alle ved dr. Neligan. 1 stilket lap -anterior lateral thigh ved dr.Lipa, 1 suralis nerve graft til første trin af ansigts reanimation og 1 sene slynge til ophængning af nedre ansigt efter facialisparese ved dr. Manktelow .
Første mikrokirurgiske indgreb blev til 2 lapper. En yngre kvinde der efter tumor resektion af højre mandibel manglede fylde svarende til kinden. Mandiblen var rekonstrueret med fri fibula og rekonstruktionsskinne. Herefter var forsøgt rekonstruktion af bløddels tabet med en lyske-lap der døde. Der var nu planlagt lap fra abdomen og fjernelse af rekonstruktions skinnen.Defekten i ansigtet blev blotlagt og rekonstruktions skinnen forsøgt fjernet, man manglede imidlertid den rigtige skruetrækker og lod skinnen sidde.På abdomen fandt man med doppler overbevisende signal fra SIEAP og en lap blev rejst på dette kar. Under ud præpareringen af stilken så arterien pludselig kontraheret ud, en kontraktion der holdt sig efter papervarin badning.Lappen blev flyttet og anastomoseret end to side til v. jugularis externa og arterien end to end til en sidegren fra a. carotis. Sutur materiale til begge anastomoser ethilon 9-0.
Dr. Neligan bruger ikke dobbelt acland og oplærer heller ikke sine yngre kollegaer til dette. Knuderne er først en dobbelt knude, herefter en enkelt og begge suturender klippes korte. Arterien fungerede ikke og det kontraherede stykke blev klippet ud. Trods flere forsøg hvor suturen der blev brugt var en 10-0, kom den ikke til at fungerer, heller ikke med en vene graft fra foden.Herefter blev der rejst en anterior lateral thigh lap efter først at have fundet perforanten med doppler. Karret havde et intra septalt forløb. Lappen blev deepitaliseret og anastomoseret uproblematisk.Post operativ overvågning : brug af doppler proximalt for anastomosen en gang i timen.Patienten er i lavmolekylær heparin behandling, men får ikke magnyl.Patienten var 3-4 dage postoperativt meget hævet på kinden og fik desværre 17 dage postoperativt fjernet sin lap.
Kniv tid 8.45-01.30
Anden mikrokirurgiske indgreb. Yngre mand der efter excision af osteosarkom i proximale humerus var blevet rekonstrueret med humerus protese og stilket latissimus lap.Den stilkede latissimus lap var delvis gået til og skulle nu dækkes med en fri lap.Der var planlagt anterior lateral thigh lap, men defekten var for stor, efter debridement af latissimus lappen. Der blev efter lang tids søgen fundet egnede donor kar på halsenDer blev planlagt en DIEAP lap og designet blev en fleur de li incision .Lappen blev rejst uproblematisk på vanlig vis.Der blev foretaget anastomosering til a. carotis externa end to end med ethilon 8-0 og til v. jugularis externa end to side.Efter at lappen var syet ind blev stilken dopplet ud og en sutur blev sat der hvor der skulle kontroleres.
Knivtid 8.45-21.30
Tredie mikrokirurgiske indgreb. Umiddelbar rekonstruktion efter excision af et meget stort sarcom på nates og øvre del af femur. Der var rekonstrueret med total hofte protese.Der var planlagt rekonstruktion med m. latissimus dorsi med hudø. Lappen blev rejst således at man efter incision omkring hudøen lokaliserede musklens mediale, laterale og nedre afgrænsning, musklen blev herefter løftet fra mediale og nedre afgrænsning således at man først til sidst lokaliserede kar stilken.Lappen blev flyttet og anastomoseret til sidegrene til a. og v. perforantes. Der var herefter ikke flow over venen og ved nærmere eftersyn fremstod denne snoet. Venen blev lavet om og herefter ingen problemer med anastomoserne. Under indsyningen af lappen ændrede hudøen flere gange farve fra bleg til staset. Lappen måtte løsnes flere gange før tilfredsstillende resultat blev opnået.
Knivtid 17.00-22.15
Under ingen af de mikrokirurgiske indgreb blev ischæmi tiden noteret.Den stilkede anterior lateral thigh lap jeg så blev benyttet til rekonstruktion af bugvæg og huddefekt.Det drejede sig om en umiddelbar rekonstruktion af en defekt opstået efter excision af etmeget stort subcutant element af planocellulært carcinom, der havde dækket hele nedre ve. kvadrant af abdomen. Patienten havde fået eksideret bugvæg incl. lig. inguinale.Der blev optegnet til ovennævnte lap, således at der blev medtaget fascie i lappen. Fascien der blev høstet lå mere fortil end hudøen, da facien skulle dække mere proximalt end hudøen. Kar stilken blev udpræpareret og lappen tunneleret op i defekten. Fascien blev syet ind, fæstnet til bugvæg opadtil og medialt til sympfysen nedadtil medialt og til crista lateralt.
Knivtid 12.00-18.00.
Nerve graft til første trin af ansigts reanimation: Dr. Manktelow begyndte med at lægge en incision lige bag laterale malleol , suralis nerven blev lokaliseret, nerven overklippet og nerven blev ført gennem øjet på en nervehøster. Nervehøsteren blev skubbet opad ca. 20 cm. til hvor nerven er beliggende dybere end subcutant, for at undgå superficielt neurinom. Ny incision over nervehøsteren, nerven lokaliseret og overklippet.Sv.t. ansigtet, incision på ve. side sv.t. facelift .Ved forkanten af parotis blev samtlige n. facialis grene lokaliseret og med hjælp fra nerve stimulator, blev det noteret hvilke muskler de forskellige grene innerverede. Der blev udvalgt en gren der udelukkende stimulerede orbicularis oris og ikke depressor muskler eller øjen-muskler.Nervegraften tunneleres til lige over midtlinien. Der laves en incision svt. sulcus alveolaris .Nerven fæstes her med en enkelt nylon sutur for at sikre at nerveenden kan lokaliseres ved anden operation. Nervegraften sutureres end to end med den udvalgte donor nervegren med nylon 11-0.Ved operationen var der desværre den komplikation at ductus parotis blev overskåret, der blev ilagt et epikateter og ducten blev resutureret.Sene slynge til ophængning af nedre ansigt efter facialis parese.. Der var planlagt dynamiske slynger til mund og kind.
Til høstning af senen til m. flexor digitorum longus blev der foretaget lille incision lige bag mediale malleol på hø. ben ,senen lukseres frem, overskæres og høstes med en sene stripper i hele sin længde. Ingen yderligere incision.På ansigtet incision som ved face lift – underminering næsten helt til mundvinklen.senen skal fikseres 3 steder ved munden og til masseterfascien. Der sættes først 3 suturer 1)ved overlæben 2)ved commisuren 3) ved underlæben. Ved at trække i suturene sikre man at trækket giver et naturligt udseende og ikke inverterer eller exverterer læben. Når disse 3 suturer sidder tilfredsstillende, fæstes senen. Den slynges først under første sutur, flettes i sig selv, trækkes under masseter fascien, trækkes under suturen ved commisuren, igen under masseter fascien, og under tredie sutur, hvorefter den igen flettes i sig selv.Tensionen reguleres og suturer sættes mellem de 3 slynger så de ikke glider. Hvis man har en lang sene ende til sidst kan denne flettes gennem fascie temporalis. Herefter foretages lille facelift med hud eksision .
Ud over stuegang, ambulatorier og operationer oplevede jeg konferencer om morgenen, en tværfaglig tumorkonference med deltagelse af plastikkirurger, onkologer, røngtenlæger og ortopædkirurger, en resident round hvor plastikkirurger under uddannelse blev overhørt ud fra cases samt en fælles kirurgisk konference om inovation i kirurgien.
Alt i alt et spændende og udbytterigt ophold hvor team work og supervision er i centrum. Læger under uddannelse “fører kniven” så langt de nu kan i den enkelte operation og skiftes indbyrdes.Der opereres til operationerne er færdige, uden at kirurger forlader stedet, der bliver ikke rykket for hvornår operationen er afsluttet og der hersker en god og positiv stemning