Reflektioner fr et 4-ugers studieophold, oktober – november 2009
Der hviler en speciel ånd over Boston. Byen bærer præg af at være college- og universitetsby. I byen, på Harvard University, og på operationsgangen mærker man en skøn forening af respekt og historie kombineret med innovation, udvikling og uddannelse.
Der er 5 hospitaler under Harvard University, som alle residents roterer imellem under speciallægeuddannelsen. Man deltager i morgenforelæsninger, studiegrupper og aftenkonferencer. Beth Israel Deaconess Medical Center var det første af Harvard Hospitalerne til at udføre mikrokirugisk brystrekonstruktion, og er nu referral center for hele New England Regionen.
Division of Plastic Surgery, BIDMC, er et anerkendt uddannelsescenter og har siden 2004 udviklet subspecialiserede programmer til brystrekonstruktioner. De udfører hovedsageligt DIEP, SIEA og SGAP flaps, men også rekonstruktioner med brystimplantationer, latissimus- og frie/stilkede TRAM lapper. BIDMC har i mange år været ledet af professor Robert Goldwyn og efterfølgende professor Sumner Slavin. Afdelingen er langt fremme i udvikling og anvendelse af nye operationsteknikker og er meget innovativ og eksperimenterende. Der lægges vægt på uddannelse med mange operationstimer til de uddannelsessøgende superviseret af en senior consultant – men der er ligeledes meget fokus på videnskabelig aktivitet og udvikling. Der er således ugentligt tid til forskning og artikelskrivning for alle uanset uddannelsesniveau.
Jeg blev accepteret til et 4-ugers studieophold på BIDMC og skulle samtidig være gæsteforelæser ved the Grand Rounds of the Harvard Plastic Surgery Residency Program og på BIDMC med foredrag og erfaringsudveksling om etablering af Dansk Plastikkirurgisk Mammaregister. Mit formål med studieopholdet var at opnå yderligere viden om hele spektret af brystrekonstruktioner og specifik viden om mikrokirurgiske brystrekonstruktioner med og uden lipoinjections. Der var i studieopholdet planlagt et tæt program med deltagelse ved operationer i de respektive rekonstruktionsprogrammer, ambulatorie, bedsideundervisning og forelæsninger.
Brystrekonstruktion
I Boston udføres brystrekonstruktioner på 3 ud af 5 plastikkirurgiske afdelinger. Der foretages mange profylaktiske mastectomier, og næsten alle er skin sparing mastectomy. På BIDMC udføres 70% af brystrekonstruktionerne som primære rekonstruktioner. 60% udføres med DIEP-lapper (alternativt SIEA eller SGAP), 35% med expander og blivende proteser og de resterende TRAM- /latissimus dorsi-lapper. Intra costal artery perforator-lap pedicled flap anvendes intermitterende efter expansion og som supplement til den blivende protese til at give øget fylde/projektion ved protesen. På de to andre hospitaler, er implantation fortsat den hyppigste metode til brystrekonstruktion. De mikrokirurgiske operationer udføres af tre senior consultants hhv. Drs. Bernard Lee, Adam Tobias og Sam Lin og en breast fellow Mike. Ved alle de mikrokirurgiske rekonstruktioner blev perforanterne identificeret præoperativt med CT-angiografi. De fleste DIEP-lapper var dobbeltsidige, pga. patienterne hyppigt vælger kontralateral, profylaktisk mastectomi samtidig med behandling af en cancer i et bryst. En senior consultant og breast fellow rejser lapperne, samtidig med mastectomierne udføres. En anden consultant tilkaldes til frilægning af mammariakarrene. Efter anastomose lægges fat grafts omkring anastomosen med henblik på mekanisk stabilisering. Tempoet er roligt, der er indlagt frokostpause, og operationerne ofte færdige kl. 19.00. Til vurdering af DIEP-flaps perforation anvendes ”VIOPTIX”, et aggregat der måler perfusionen i én cm3 af huden på lappen. Værdien skal være >30 og må ikke falde >= 20. I så fald tages pt. tilbage til op på mistanke om venøs kongestion uanset farve og temperatur. De mammakirurgiske lapper udføres mandag, onsdag og til tider fredag. Derudover udfører ovennævnte kirurger varierende mikrokirugiske indgreb i forbindelse med hovedhalskirurgi og traumatologi. I alt udføres 4-10 frie lapper ugentligt.
Lipoinjections
Lipoinjection eller fat transfer er et andet område under udvikling. På BIDMC anvendes lipoinjection i stigende grad som supplement til diverse brystrekonstruktioner med lapplastikker og implantater. Efter DIEP-lap rekonstruktioner anvendes lipoinjections ofte til konturforbedring af øvre pol af brystet m.h.p. øget medial og lateral fylde. Ambitionsniveauet er højt og sigter mod god symmetri in natura. Under mit studieophold var der ugentligt 2-3 patienter, der fik lipoinjections. Indikationerne omfattede manglende fylde svt. øvre pol efter DIEP-lap rekonstruktioner, hudfolder over saltvandsimplantater, arindtrækning og konturspring efter lumpectomi og strålebehandling samt kongenitte lidelser. En enkelt patient, som tidligere havde fået SGAP-lap, fik lipoinjections svt. donorstedet. Sædvanligvis er 1-3 (oftest 2) korrektioner med lipoinjektioner tilstrækkelige. Injektionerne udføres i såvel lokal som general anæstesi, sædvanligvis i forbindelse med papilrekonstruktioner og -tatovering med patienten i siddende stilling. Dr. B.Lee har udviklet en V-formet disector til at løsne arvæv, før injection af fedtvæv. Jeg så tre forskellige metoder til præparering og injektion af fedtcellerne. Der er stort udviklingspotentiale og gevaldigt meget forskel på tidsforbruget, alt efter hvilken metode, der blev anvendt. Ud fra de umiddelbare postoperative resultater og patienter, der kom til to-års klinisk opfølgning, var resultaterne imponerende.
Contralateral profylaktisk mastectomi (CPM)
Sammenlignet med danske forhold er der et overraskende stort antal amerikanske kvinder, der vælger kontralateral profylaktisk mastectomi. På BIDMC udgjorde patienter med BRCA1 og BRCA2 mutationer kun en lille gruppe, mens hovedparten af de dobbeltsidige rekonstruktioner var på patienter med unilateral cancer mammae og contralateral profylaktisk mastectomi. Det er en trend, der er opstået inden for de sidste 5-6 år. Jeg fandt publikationer i bl.a. Cancer og J of Oncology, der rapporterer stigning af CPM’er på 150%. På BIDMC udføres CPM efter vejledning men uden diskussion, hvis en patient ønsker det. Der er meget forskellige holdninger hertil i Danmark. Det er en refleksion (og et studie) værd, hvilken betydning profylaktisk mastectomi (og efterfølgende rekonstruktion) har i forhold til morbiditet, overlevelse og livskvalitet.
Uddannelsen i USA
Der er undervisning to gange ugentligt fra kl. 7-8.00 før dagens operationsprogram. Tirsdag er det the Grand Rounds of the Harvard Plastic Surgery Residency Program, der afholdes på Shapiro Medial Center for alle læger i speciallægeuddannelse i plastikkirurgi under Harvard. Forelæsningerne er imidlertid åbne med stor deltagelse af såvel læger, som endnu ikke er påbegyndt residency program, lægestuderende, seniorer og professorer fra alle de plastikkirurgiske afdelinger i Boston. Undervisningen gives ofte af udenlandske gæsteforelæsere. Onsdag kl. 7-8.00 er der undervisning for lægerne på BIDMC og nabohospitalet ”Brickham and Womens Hospital”. De dage, hvor der ikke er undervisning starter operationsprogrammet kl. 7.30 og slutter kl. 17.00 med mindre man er på mikrostuerne.
Under residency programmet får de uddannelsessøgende mulighed for at operere meget, altid under supervision af en fellow eller consultant. Af juridiske årsager får de uddannelsessøgende aldrig lov til at tegne, designe og planlægge operationen. Dette udføres kun af en senior. Efter residency perioden skal de uddannelsessøgende bestå en skriftlig eksamen og kan herefter kalde sig board certified plastic surgeon. De har på det tidspunkt mange operationer bag sig, men mangler den designmæssige del af plastikkirurgien. Derfor søger de fleste efter endt speciallægeuddannelse et 12-måneders fellowship som breast fellow, hand fellow eller aestetic fellow, hvor de udelukkende fokuserer på det pågældende subspeciale, og selv lærer at designe og planlægge operationerne.
Uddannelsesmæssigt og kirurgisk var det en meget udbytterig tur. Det var et meget koncentreret forløb med mange brystoperationer, rigtig mange input, tips og tricks, kendte procedurer såvel som nye, eksperimentelle procedurer. Det var lærerigt at se de mange ligheder og forskelle, og samtidig sundt at opleve et anderledes uddannelsesmiljø. Til sammenligning er vi anarkister; der blev ikke stillet spørgsmålstegn ved nogen beslutning. Den overordnedes ord var lov. Det er blot en tradition, får når man brød spillereglerne og diskuterede behandlingerne, var de meget åbne og imødekomne. Studieophold kan varmt anbefales. Tak for bidraget!